Βιοηθική και Μεταμοσχεύσεις - Ηθικά Διλήμματα

transplantation  Μεταμοσχεύσεις Ιστών και Οργάνων του Αλκ. Κωστάκη  Μεταμοσχεύσεις Ιστών και Οργάνων του Αλκ. Κωστάκη   Ηθικά Προβλήματα & Διλήμματα των Μεταμοσχεύσεων   Εισαγωγή Είναι ευνόητο ότι οι μεταμοσχεύσεις δεν αποτελούν μια καθαρώς ιατρική πράξη, αλλά ο πρωτόγνωρα παρεμβατικός τους τρόπος, ο καθοριστικός χαρακτήρας των αποφάσεων που πρέπει να ληφθούν, η δυνατότητα να ανταλλάσσουμε όργανα, οι οικονομικές παράμετροι που εξυπονοούν, η συναλλαγή μεταξύ ζωής και θανάτου που προϋποθέτουν ενδύουν τους ανθρώπους με υπερβολική δύναμη, δημιουργούν τεράστιες δυνατότητες και φέρνουν σε σύγκρουση υποχρεώσεις και δικαιώματα. Εκείνο που σίγουρα κανείς δεν μπορεί να αντιπαρέλθει είναι το γεγονός ότι οι μεταμοσχεύσεις συνδέονται με ένα πλήθος ερωτημάτων ηθικών και δεοντολογικών που, επειδή ακριβώς άπτονται εννοιών πολύ λεπτών, όπως η ζωή, ο θάνατος, το ανθρώπινο αυτεξούσιο, η επί του σώματος μας εξουσία κ.λ.π. δεν είναι και τόσο εύκολο να απαντηθούν. Μέσα σε όλη λοιπόν αυτήν την ατμόσφαιρα, οι κοινωνίες καλούνται να απαντήσουν σε ερωτήματα δύσκολα και να προβούν σε ρυθμίσεις πολύ λεπτές που και το σεβασμό στον άνθρωπο θα διασφαλίσουν και το δικαίωμα στην υγεία και τη ζωή θα προστατεύσουν και την ισορροπία των ανθρώπινων σχέσεων θα προφυλάξουν.   Ως ενδεικτικά βιοηθικά προβλήματα που σχετίζονται με τις μεταμοσχεύσεις θα μπορούσε κανείς να αναφέρει τα εξής: 1.  Για να γίνει μία μεταμόσχευση από νεκρό δότη απαιτούνται δύο πράγματα: α) ο εξακριβωμένος οριστικός θάνατος του δότη και β) η συναίνεση του ή κάποια εξίσου ισχυρή συναίνεση. Πόσο ο εγκεφαλικός θάνατος είναι πράγματι θάνατος και όχι επινόημα που υπηρετεί ποικίλες σκοπιμότητες και συμφέροντα; Αλλά και η λεγόμενη συναίνεση, όταν εικάζεται, είναι πράγματι συναίνεση ή μήπως ένα δόλιο κατασκεύασμα προκειμένου να βρεθούν τα απαιτούμενα μοσχεύματα; 2. Τα ισχύοντα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου είναι επαρκή στον προσδιορισμό της μη αναστρέψιμης νεκρώσεως του εγκεφάλου (ή του εγκεφαλικού στελέχους); Ή μήπως υπάρχει το ενδεχόμενο να γίνουν προσεκτικά όλες οι δοκιμασίες, να διαπιστωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος και τελικά ο άνθρωπος να ζει; 3. Είναι δυνατόν στην πράξη, λόγω συγκεκριμένων συνθηκών και ποικίλων παραγόντων (πίεση χρόνου, τεχνικές δυσκολίες, έλλειψη εξειδικευμένου προσωπικού κ.λ.π.) να τηρηθούν επακριβώς τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου;   4.  Αν κάποιος δεν έχει συναινέσει ρητά, μπορούν οι συγγενείς του να υποκαταστήσουν τη βούληση του ή δικαιούνται αυτοί να συναινέσουν αντί αυτού; Μπορούμε δηλαδή με κάποιον τρόπο να δεχθούμε τη συγγενική συναίνεση; 5. Αν κάποιος είναι δότης και οι συγγενείς του για ποικίλους συναισθηματικούς ή ιδεολογικούς λόγους αρνούνται να δεχθούν τον εγκεφαλικό θάνατο, τίνος η επιθυμία πρέπει να εισακουσθεί; 6. Με δεδομένο ότι στην πράξη η ηθική κακοποίηση των μεταμοσχεύσεων (εμπορευματοποίηση, βιαστική ή λανθασμένη διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου, παραβίαση της λίστας κ.λ.π.) φαίνεται σχετικά εύκολη, θα μπορούσαμε να δεχθούμε τις μεταμοσχεύσεις απερίφραστα; Όλη αυτή η εκστρατεία που συνοδεύεται από κηρύγματα αγάπης, αλληλεγγύης και προσφοράς στον συνάνθρωπο κατά πόσον είναι εντεταγμένη στη σκοπιμότητα των μεταμοσχεύσεων και κατά πόσον στον ιερό σκοπό τους; 7.  Γιατί τόσος λόγος για τις μεταμοσχεύσεις, τη στιγμή που αναφέρονται σε ελάχιστα άτομα, το δε κόστος τους είναι δυσανάλογα υψηλό; 8.  Αν υπάρχουν κάποια συμφέροντα, αυτά ποια είναι; Είναι δυνατόν αυτά να τεθούν υπό τον έλεγχο κατάλληλων νομοθετικών ρυθμίσεων; Κατά πόσον αυτές οι ρυθμίσεις μπορούν να εφαρμοσθούν; 9. Τα μεταμοσχευτικά κέντρα που διαθέτουμε είναι σε θέση να εξασφαλίσουν το μέγιστο επιβίωσης των μοσχευμάτων και των ασθενών; 10.Πώς θα μπορούσε να προστατευθεί ο κάθε πολίτης-δότης από αυθαιρεσίες ή άλλες εγκληματικές πράξεις που συχνά παρουσιάζονται ως ενδεχόμενα από τα ΜΜΕ; 11.Προκειμένου να εξασφαλίσουμε τα απαιτούμενα μοσχεύματα για ασθενείς που έχουν απόλυτη ανάγκη, θα μπορούσαμε να πάρουμε όργανα από νεογέννητα βρέφη που οι συγγενείς αναπηρίες τους (π.χ. ανεγκεφαλία) τα καθιστούν πρακτικώς μη βιώσιμα; 12.Η ιδέα της επινοήσεως και κατασκευής τεχνητών οργάνων ή αυτή των ζωικών μοσχευμάτων (ξενομεταμοσχεύσεις) ενέχει κάποιους κινδύνους που θα έπρεπε εκ των προτέρων να προσδιορίσουμε και ενδεχομένως να προλάβουμε το αποτέλεσμα τους; Και αν ναι, ποιοι είναι αυτοί; 13.Η έρευνα για την παρασκευή κλωνοποιημένων οργάνων, αλλά και η διαδικασία παραγωγής τους, κατά πόσον συνοδεύονται από παράλληλη καταστροφή ανθρώπινων ζώων σε εμβρυϊκό στάδιο; Υπάρχει διάθεση η παραγωγή των οργάνων να μη συνδυάζεται με την καταστροφή της ανθρώπινης εμβρυϊκής ζωής; Πώς τελικά επιτυγχάνεται ή θα μπορούσε να επιτευχθεί κάτι τέτοιο; Η αλυσίδα των ερωτημάτων αυτού του τύπου μπορεί ασφαλώς να επεκταθεί ακόμη περισσότερο. Γενικά όμως ο προβληματισμός στηρίζεται και συνοψίζεται στις απαντήσεις των παρακάτω ερωτημάτων.   ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Φιλοσοφική προβληματική Η υπόθεση των μεταμοσχεύσεων είναι αδιάρρηκτα συνδεδεμένη με τη δυνατότητα λήψης ζωτικών οργάνων σε κατάλληλη κατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι τα όργανα αυτά θα πρέπει να αφαιρεθούν από το δότη οπωσδήποτε πριν καταπαύσει η καρδιακή λειτουργία, διότι η κυκλοφορία του αίματος είναι αυτή που τα συντηρεί στη ζωή. Από την άλλη πλευρά, η αφαίρεση των οργάνων δεν επιτρέπεται να προκαλέσει τον θάνατο, με άλλα λόγια, προκειμένου περί απλών συμπαγών οργάνων (καρδιά, ήπαρ, πάγκρεας κ.λ.π.) δεν μπορεί να γίνει ενόσω ο δότης είναι ακόμη ζωντανός. Η επινόηση του αναπνευστήρα έλυσε αυτό το αδιέξοδο, μια που στις περιπτώσεις εγκεφαλικά νεκρών ατόμων στάθηκε έτσι δυνατό να διατηρηθεί η κυκλοφορία του αίματος παρά τη νέκρωση του εγκεφάλου. Αυτή όμως η ιδιόμορφη ιατρογενής κατάσταση οδήγησε στο παράδοξο να μιλούμε για νεκρούς που όμως διατηρούν ζωντανό σώμα ! Απόρροια αυτού του παραδόξου ήταν να χρειασθεί ένας επαναπροσδιορισμός της έννοιας του θανάτου και να προβληθούν έντονα και λεπτά διλήμματα ηθικής φύσεως, που προκλήθηκαν από την πάλη ανάμεσα στη διάθεση προσφοράς στο λήπτη και σεβασμό του δότη. Η επικρατούσα άποψη μεταξύ των ειδικών επιστημόνων και αρμοδίων επιτροπών είναι ότι βιολογικός θάνατος είναι η απώλεια της λειτουργικής συνοχής του σώματος ως οργανισμού. Με άλλα λόγια ο θάνατος επέρχεται όταν έστω μία εκ των ζωτικών λειτουργιών (καρδιακή, εγκεφαλική, νεφρική, ηπατική, πεπτική, πνευμονική κ.λ.π.) αδυνατεί να επιτελεσθεί, διότι τότε. η ζωή του οργανισμού ως συνόλου καταργείται, έστω κι αν με κάποιο υποστηρικτικό τρόπο συνεχίσουμε τη λειτουργία ορισμένων εκ των υπολοίπων.   Το ερώτημα αν ένας οργανισμός είναι ζωντανός ή νεκρός, τη στιγμή που έχει παύσει μια ζωτική λειτουργία του και διατηρούνται οι υπόλοιπες, μέχρι πρόσφατα ήταν άνευ αντικειμένου, δεδομένου ότι κάτι τέτοιο δεν ήταν πρακτικά κατορθωτό, έως ότου ανακαλύφθηκε ο αναπνευστήρας. Η περίπτωση του εγκεφαλικού θανάτου αναφέρεται σε ένα άτομο του οποίου η εγκεφαλική λειτουργία δεν επιτελείται διότι έχει ήδη αρχίσει η αποσύνθεση του εγκεφαλικού ιστού και έχει ήδη νεκρωθεί το εγκεφαλικό στέλεχος. Ο εγκέφαλος δεν αντικαθίσταται ούτε με βιολογικό μόσχευμα ούτε με τεχνητό όργανο. Αυτό σημαίνει ότι η εγκεφαλική λειτουργία, σε αντίθεση μάλιστα με την καρδιακή, ούτε αντικαταστάσιμη είναι ούτε αναστρέψιμη. Σύμφωνα λοιπόν με αυτή την άποψη, ένας εγκεφαλικά νεκρός έχει περάσει οριστικά και αμετάκλητα στο θάνατο. Επί πλέον ο εγκέφαλος φιλοξενεί τη συνείδηση, τις ανώτερες λειτουργίες, το κέντρο του πόνου, τα κέντρα των αισθήσεων, τη λειτουργική αυτονομία των διαφόρων συστημάτων κ.ά. Έτσι λοιπόν ένα εγκεφαλικά νεκρό άτομο δεν αντιλαμβάνεται τίποτα, δεν σκέπτεται, δεν πονά, δεν αισθάνεται, δεν έχει τη δυνατότητα να σταματήσει την πορεία του προς την ολοκληρωτική φθορά, έχει χάσει τη λειτουργική αυτονομία και οντότητα του και όλα αυτά έχουν συμβεί οριστικά και αμετάκλητα. Διατηρεί ό,τι συντηρεί τις λειτουργίες κάποιων κυττάρων ή ορισμένων οργάνων και όχι ό,τι συντηρεί τη λειτουργία του οργανισμού ως συνόλου.   Η άποψη ότι ο θάνατος επαληθεύεται μόνον από τη διαπίστωση της σήψης ή ότι ορίζεται από την μη αναστρέψιμη παύση των λειτουργιών όλων των κυττάρων του σώματος δεν είναι ακριβής και επαρκής, αφού είναι γνωστό ότι τα νύχια και οι τρίχες συνεχίζουν να μεγαλώνουν ακόμη και μετά παρέλευση κάποιων ημερών μετά τον καρδιακό θάνατο. Ανάλογα ο κερατοειδής, το δέρμα, οστικά η μη οστικά μοσχεύματα (τένοντες, μηνίσκοι, καρδιακές βαλβίδες κ.λ.π.) δεν καταστρέφονται άμεσα, αλλά μπορούν να αφαιρεθούν ακόμη και μερικές ώρες μετά την επέλευση του καρδιακού θανάτου. Από την πρώτη στιγμή που εισήχθη η ιδέα του εγκεφαλικού θανάτου, κατά την έβδομη δεκαετία του περασμένου αιώνα, και μάλιστα μεταξύ των ειδικών επιστημόνων που συμμετείχαν στην πρώτη Επιτροπή του Ηarvard, παρά την τελικά ομόφωνα απόφαση τους, εμφανίσθηκαν έντονες διαφοροποιήσεις. Και ήταν πολύ φυσικό, μια που είχε πλέον δημιουργηθεί μια νέα κατάσταση θανάτου, η οποία δεν θα ήταν αυταπόδεικτη, αλλά θα έπρεπε να πείσουμε γι αυτήν. Ο εγκεφαλικός θάνατος είναι και θα παραμείνει εκτεθειμένος σε φιλοσοφική αμφισβήτηση, τα δε βαθύτερα αίτια αμφισβήτησης του είναι τα εξής: α) Ο εγκεφαλικός θάνατος, σε αντίθεση με τον ως τώρα γνωστό φυσικό θάνατο, είναι ιατρογενής έννοια, συνεπεία όχι της φυσιολογικής εξέλιξης του ανθρώπινου οργανισμού αλλά της τεχνολογίας. β) Η υποψία ότι ο εγκεφαλικός θάνατος επινοήθηκε για να εξυπηρετήσει μια σκοπιμότητα, τις μεταμοσχεύσεις, που μπορεί μεν να είναι θεμιτή και καλή, αφού θεραπεύει, δεν παύει όμως να αποτελεί σκοπιμότητα. γ) Ο δικαιολογημένος φόβος ότι η αχαλίνωτη χρησιμοθηρία και ο ευδαιμονισμός οδηγούν σε ασέβεια απέναντι στο νεκρό σώμα και στο γεγονός του θανάτου. δ) Η σύγχυση μεταξύ του εγκεφαλικού θανάτου και του κώματος ή της χρόνιας φυτικής κατάστασης. ε) Ο φόβος ότι τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου δεν είναι ακριβή και συνεπώς η διάγνωση μπορεί να είναι εσφαλμένη και η κατάσταση αναστρέψιμη και στ)Η αντίληψη ότι οι εγκεφαλικά νεκροί ενδεχομένως να διατηρούν κάποιες ανώτερες λειτουργίες, τα δε εγκεφαλονωτιαία αντανακλαστικά αποτελούν αποδείξεις μη οριστικής επέλευσης του θανάτου.   Οι επιφυλάξεις και αμφισβητήσεις του εγκεφαλικού θανάτου προέρχονται κυρίως από φιλοσοφικούς ή βιοηθικούς κύκλους και σε μικρότερο βαθμό από την ιατρική κοινότητα, παρά το γεγονός ότι η σχετική επιχειρηματολογία, σχεδόν στο σύνολο της, αντλείται από τους γιατρούς και παρουσιάζει επιστημονική αιτιολογία. Αξίζει να σημειωθεί ότι η επιστημονική αμφισβήτηση δεν βρίσκει εκπροσώπους μεταξύ των ειδικών εντατικολόγων και νευρολόγων. Εκτός τούτου, η αρχική αντίθεση στην ιδέα του εγκεφαλικού θανάτου είχε ως πηγή της την άποψη ότι το κριτήριο, αντί να περιορισθεί στο στέλεχος του εγκεφάλου, θα έπρεπε να επεκταθεί στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και το θάλαμο. Με άλλα λόγια, οι διαφωνούντες εύρισκαν τα κριτήρια αρκετά αυστηρά και αδικαιολόγητα περιοριστικά. Όσοι διαφωνούν φιλοσοφικά διατυπώνουν ερωτήματα όπως: είναι δυνατόν να έχουμε μπροστά μας ένα νεκρό και αυτός να έχει ενδείξεις και εικόνα ζωντανού; Είναι δυνατόν ένας νεκρός να έχει όργανα που λειτουργούν και καρδιά που πάλλεται; Και αν στο επίπεδο της επιστημονικής γνώσεως εμείς επιμένουμε ότι ο συγκεκριμένος άνθρωπος δεν αντιλαμβάνεται, δεν πονά, δεν αντιδρά, ποιος μπορεί να μας βεβαιώσει ότι τη στιγμή που κάποια, ίσως όλα, πλην του εγκεφάλου, τα όργανα του κάπως λειτουργούν δεν υφίστανται παράλληλες λειτουργίες της ψυχικής σφαίρας που εμείς δεν μπορούμε να αντιληφθούμε;   Σε τελική ανάλυση, ο θάνατος που εμείς φτιάξαμε με την τεχνολογία μας οδηγεί σε τόσα και τέτοια παράδοξα και είναι τόσο διαφορετικός από το θάνατο που ως τώρα γνωρίζαμε και που στο ζωικό βασίλειο καθολικά διαπιστώνουμε, ώστε το ερώτημα στο οποίο φυσιολογικά οδηγούμαστε είναι αν υπάρχει θάνατος διαφορετικός από τον κοινά αποδεκτό θάνατο, θάνατος που επιστημονικά ορίζουμε και όχι θάνατος που χωρίς καμία αμφιβολία εμπειρικά διαπιστώνουμε και αν μία κατάσταση μη συνήθους θανάτου μπορεί να είναι θάνατος ή αποτελεί έκφραση ζωής. Τελικά η λεπτότητα του θέματος αφήνει και θα αφήνει πάντοτε χώρο για αμφισβήτηση και επιφυλάξεις.Ο εγκεφαλικός θάνατος είναι ιατρογενές φαινόμενο, αποτέλεσμα της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Τα εγκεφαλικά νεκρά άτομα εμφανίζουν στοιχεία που παραπέμπουν σε ζωή, καθώς είναι θερμά, έχουν καρδιακό παλμό και αιματική ροή, παράγουν ουρά και απορροφούν και μεταβολίζουν τις τροφές. Παράλληλα έχουν ιδιώματα οικεία με την κλασική αντίληψη του νεκρού, όπως δεν παρουσιάζουν καμία αντίδραση ούτε στους πιο έντονους ερεθισμούς, έχουν πλήρη άπνοια, δεν εκτελούν αυτόματες κινήσεις και δεν διατηρούν εσωτερικούς μηχανισμούς φυσιολογικής ομοιόστασης, επί πλέον δε δεν συντηρούν καμία βάσιμη ελπίδα αποκατάστασης. Ο βιολογικός θάνατος είναι ένα συμβάν, όχι μια διαδικασία. Κάποιος είναι είτε ζωντανός είτε νεκρός δεν μπορεί να είναι και τα δύο ή τίποτε από τα δύο. Όταν κάποιος πεθαίνει είναι ζωντανός όταν έχει ήδη πεθάνει και έχει αρχίσει να αποσυντίθεται τότε είναι νεκρός.   Πώς λοιπόν τώρα που δημιουργήσαμε ανθρώπους που είναι και νεκροί και ζωντανοί να προσδιορίσουμε το θάνατο τους; Πώς μπορούμε την αδιαμφισβήτητη αίσθηση του θανάτου να την αντικαταστήσουμε με ένα αμφισβητήσιμο ορισμό ή την απόφαση κάποιας αρμόδιας επιτροπής ή μια νομοθετική διατύπωση; Αντιλαμβάνεται κανείς εύκολα ότι αυτή η παλίνδρομη λογική είναι υπεύθυνη για σημαντικό μερίδιο του σχετικού βιοηθικού προβληματισμού. Επιστημονικές αμφισβητήσεις Τον εγκεφαλικό θάνατο τον έχει αμφισβητήσει αρχικά ο Robert Taylor, επίκουρος καθηγητής της Νευρολογίας. Κατ αυτόν ο καλύτερος ορισμός του θανάτου είναι το γεγονός που ξεχωρίζει τη διαδικασία του θνήσκειν από τη διαδικασία της αποσυνθέσεως. Υπ αυτήν την έννοια και δεδομένου ότι τα σώματα των εγκεφαλικά νεκρών δεν έχουν αποσυντεθεί, υποστηρίζει ότι ο καλύτερος ορισμός του θανάτου είναι η οριστική παύση της κυκλοφορίας του αίματος. Παρά ταύτα, δεδομένου ότι τυχόν απόρριψη της ιδέας του εγκεφαλικού θανάτου- όπως και του κανόνα του νεκρού δότη - θα δημιουργούσε σοβαρά προβλήματα νομικής και πολιτικής φύσεως, ως εναλλακτική λύση, ευκολότερα αποδεκτή, προτείνει την ταύτιση του εγκεφαλικού θανάτου με το νομικό θάνατο και την παράλληλα σαφή όμως διάκριση του από το βιολογικό θάνατο.   Ο ορισμός αυτός του θανάτου είναι μεν λογικός, στην πραγματικότητα όμως η διαδικασία της αποσυνθέσεως έχει ήδη αρχίσει στα εγκεφαλικώς νεκρά άτομα, αφ ενός μεν με την αυτόλυση του εγκεφάλου, αφ ετέρου δε με τη σταδιακή και βραδεία κατάρρευση των υπολοίπων οργάνων, τα οποία μετά από παρέλευση κάποιου χρόνου είναι πλέον μη μεταμοσχεύσιμα. Η πιο έντονη κριτική που έχει δεχθεί η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου προέρχεται από τον Dr. Robert Truog, του Πανεπιστημίου Ηarvard και τον Dr. Alan Shewmon, του UCLA. Ο πρώτος υποστηρίζει ότι ο εγκεφαλικός θάνατος αποτελεί εντελώς αναχρονιστική έννοια, που επιτέλεσε τον προορισμό της σε μια εποχή που δεν υπήρχαν επαρκή κριτήρια για να προσδιορίσουν τη διατήρηση ή τη διακοπή της μηχανικής υποστήριξης ατόμων με σοβαρές εγκεφαλικές κακώσεις. Στην ουσία αποτελεί μια νομική μηχανή που διευκόλυνε συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις, τώρα όμως που η ιατρική διαθέτει πλέον ικανοποιητικά κριτήρια, δεν μας χρειάζεται ο εγκεφαλικός θάνατος. Εκείνο που έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον είναι ότι σχετικά με τη δωρεά απλών, ζωτικών οργάνων, ο Robert Truog υποστηρίζει πως η αφαίρεση δεν πρέπει να βασίζεται στο θάνατο του δότη αλλά σε άλλα κριτήρια, όπως η οριστική απώλεια της συνειδήσεως και η συναίνεση του ή των συγγενών του. Επιστημονική αμφισβήτηση του εγκεφαλικού θανάτου επιχειρεί και ο πρώην υπέρμαχος και υποστηρικτής του, Dr. Αlan Shewmon, ο οποίος με τρία άρθρα του σε έγκυρα ιατρικά περιοδικά υποστηρίζει την άποψη ότι ο θάνατος επέρχεται μόνον μετά την ανεπίστρεπτη παύση της καρδιακής λειτουργίας. Το επιχείρημα του είναι ότι εκτός από τον εγκέφαλο και ο νωτιαίος μυελός επιτελεί ολοκληρωμένες και ρυθμιστικές λειτουργίες, με αποτέλεσμα η νέκρωση του εγκεφάλου να μη σημαίνει κατ ανάγκη και παύση όλων των ολοκληρωμένων λειτουργιών του οργανισμού. Το δεύτερο επιχείρημα του προέρχεται από μία μελέτη του, στην οποία εμφανίζει περιπτώσεις εγκεφαλικά νεκρών ατόμων που για ειδικούς λόγους (π.χ. γυναίκα εγκυμονούσα που έπρεπε να τεκνοποιήσει) παρέμειναν στη μηχανική υποστήριξη για μακρό χρονικό διάστημα. Το γεγονός ότι η γυναίκα τελικά κυοφόρησε θεωρεί πως είναι ασύμβατο με το θάνατο. Ο αντίλογος που παραθέτει η νευρολογική σχολή στο πρώτο επιχείρημα είναι ότι η επιτέλεση των ολοκληρωμένων λειτουργιών δεν αποτελεί το μόνο στοιχείο συνεισφοράς του εγκεφάλου στη λειτουργία του οργανισμού ως συνόλου. Εκτός των ολοκληρωμένων λειτουργιών, ο οργανισμός για να ζήσει ως όλον απαιτεί, την αυτόνομη καρδιοαναπνευστική λειτουργία και τη λειτουργία της συνειδήσεως, κάτι που μόνον ο εγκέφαλος δίνει. Ο νωτιαίος μυελός επιτελεί κάποιες ολοκληρωμένες ή ρυθμιστικές διεργασίες, αλλά δεν υποστηρίζει ούτε την καρδιοαναπνευστική λειτουργία ούτε πολύ περισσότερο τη συνείδηση στον άνθρωπο. Σχετικά με το δεύτερο επιχείρημα των χρονίων περιστατικών εγκεφαλικού θανάτου, οι Wijdicks και Bernat θέτουν σε αμφισβήτηση το αν πρόκειται για πραγματικά εγκεφαλικά νεκρούς, μια και στη μελέτη που αναφέρεται δεν φαίνεται ότι έχει γίνει η δοκιμασία της άπνοιας. Αλλά και αν ακόμη η διάγνωση είναι ακριβής και ορθή, η κυοφορία, η ανάπτυξη και ότι άλλο παρουσιάζουν τα συγκεκριμένα άτομα δεν αποδεικνύουν το ότι ζουν, αλλά φανερώνουν το μέγεθος των τεχνολογικών μας επιτευγμάτων. Συχνά η αμφισβήτηση του εγκεφαλικού θανάτου στηρίζεται στην εμφάνιση των νωτιαίων αντανακλαστικών, ως στοιχείων που αποδεικνύουν την ύπαρξη ζωής, ή στη σύγχυση που υπάρχει μεταξύ ορισμένων μη ειδικών ανάμεσα στη χρόνια φυτική κατάσταση και τον εγκεφαλικό θάνατο. Επίσης η παρουσία φυσιολογικών επιπέδων νευροορμονών σε κάποιες περιπτώσεις ή η ύπαρξη υπολειπόμενης ηλεκτρικής δραστηριότητας αποτελούν επί πλέον επιχειρήματα που ενισχύουν την αμφισβήτηση του εγκεφαλικού θανάτου.   Η απάντηση που δίδεται στην παραπάνω επιχειρηματολογία είναι ότι, σχετικά με τα νωτιαία αντανακλαστικά, αυτά μπορεί να εμφανίζονται ακόμη και χωρίς εγκέφαλο, γι αυτό δε και πολλές πρωτότυπες εργασίες θεωρούν ότι η παρουσία τους επιβεβαιώνει τον εγκεφαλικό θάνατο. Η παρουσία νευροορμονών ερμηνεύεται από την ανατομία της υποφύσεως και το γεγονός ότι αυτή αρδεύεται από αρτηρία κλάδου του εξωκρανιακού τμήματος της έσω καρωτίδας, που ενίοτε παραμένει άθικτο από το τραύμα το οποίο και προκάλεσε τον εγκεφαλικό θάνατο. Τέλος, η ηλεκτρική δραστηριότητα μπορεί να οφείλεται σε ηλεκτρικά παράσιτα, να αποτελεί δηλαδή artifact, ή στο γεγονός ότι κάποιοι νευρώνες δεν έχουν καταστραφεί απόλυτα, χωρίς όμως κάτι τέτοιο να αποδεικνύει λειτουργικότητα τμήματος του εγκεφάλου. Σε καμία περίπτωση μια τέτοια καταγραφή δεν επανέφερε κάποιον ορθά διαγνωσμένο νεκρό ούτε καν στο επίπεδο της φυτικής κατάστασης. Βέβαια η πλούσια εμπειρική γνώση μας παρουσιάζει ισχυρά στοιχεία και υπέρ του εγκεφαλικού θανάτου. Το γεγονός επί παραδείγματι ότι, εν αντιθέσει προς τον καρδιακό θάνατο που είναι συχνά αναστρέψιμος (η καρδιακή ανακοπή συχνά είναι ανατάξιμη), ο εγκεφαλικός, αν διαγνωσθεί σωστά, είναι οριστικός και αμετάκλητος, σε συνδυασμό με το ότι η μεν καρδιά και η λειτουργία της είναι αντικαταστάσιμες (μεταμόσχευση, τεχνητές καρδιές), ενώ ο εγκέφαλος όχι, αποτελούν στοιχεία που καταδεικνύουν αφ ενός μεν την αναγκαιότητα και μοναδικότητα της σχέσης του εγκεφάλου με το γεγονός της ζωής, αφ ετέρου δε ότι η πρόταση του εγκεφαλικού θανάτου ούτε αυθαίρετη είναι ούτε άνευ ουσιαστικής αιτιολογίας.   Παρά τις παραπάνω αμφισβητήσεις, η αίσθηση ότι οι μεταμοσχεύσεις εκτός από ιδιοφυές επίτευγμα αποτελούν και μία μοναδική ευκαιρία για ζωή τόσων συνανθρώπων μας, η παράλληλη δυνατότητα ανταλλαγής όχι μόνο αισθημάτων αλλά και των ιστών και οργάνων μας, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι η μηχανική υποστήριξη, στις περιπτώσεις των εγκεφαλικά νεκρών, αν δεν συντηρεί ένα νεκρό, παρεμποδίζει κάποιον να πεθάνει, οδηγούν σε μια τάση υπερβάσεως αυτών των αναστολών και στην αποδοχή του εγκεφαλικού θανάτου. Αυτό που από πλευράς ηθικής πλέον συζητείται είναι η πιστή τήρηση των κριτηρίων διαγνώσεως του εγκεφαλικού θανάτου και η ακριβής διάγνωση του. Μη τήρηση των κριτηρίων του εγκεφαλικού θανάτου Προς τούτο, η νομοθεσία, διεθνώς και στον τόπο μας, περιλαμβάνει συγκεκριμένες διατάξεις. Έτσι η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου δεν διενεργείται από έναν μόνο γιατρό αλλά από τρεις το γιατρό του ασθενούς ή έναν εντατικολόγο ή παθολόγο, ένα νευρολόγο ή νευροχειρουργό και έναν αναισθησιολόγο. Οι γιατροί αυτοί θα πρέπει να έχουν προϋπηρεσία τουλάχιστον δύο χρόνων από τη λήψη της ειδικότητας τους. Για να διασφαλισθεί κατά το δυνατόν το ανεπηρέαστο της αποφάσεως της διαγνωστικής ομάδας αποκλείεται από αυτήν κάθε γιατρός που ανήκει στη μεταμοσχευτική ομάδα. Παράλληλα, επιβάλλεται μαζί με τον κλινικό έλεγχο να διενεργηθούν και κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις (αξονική τομογραφία, εγκεφαλογράφημα). Οι κλινικές δοκιμασίες πρέπει να επαναληφθούν εντός 24ώρου, ή τουλάχιστον μετά παρέλευση δώρου, ώστε να αποκλεισθεί κάθε ενδεχόμενο εσφαλμένης διάγνωσης και να διασφαλισθεί ο απόλυτος σεβασμός του δότη. Το διάστημα επανάληψης των κλινικών ελέγχων εξαρτάται από τη φύση της αρχικής πάθησης και την κλινική πορεία του ατόμου. Επίσης η διαδικασία εκτέλεσης των δοκιμασιών αρχίζει τουλάχιστον 24 ώρες από την έναρξη του κώματος.   Συχνά, η εμπειρία των ιατρών που εργάζονται στις ΜΕΘ (Μονάδες Εντατικής θεραπείας) γεννά τέτοια αυτοπεποίθηση που από κάποια εργαστηριακά δεδομένα και την κλινική μόνον εκτίμηση και εικόνα συνάγεται και η διάγνωση. Έτσι οι γιατροί, δίχως να προβούν στη διενέργεια όλων ανεξαιρέτως των προβλεπόμενων δοκιμασιών διαγνώσεως του εγκεφαλικού θανάτου, καταλήγουν στην τελική διάγνωση. Αντιλαμβάνεται κανείς ότι το ενδεχόμενο να διαγνωσθεί θάνατος, χωρίς στην πραγματικότητα να συμβαίνει κάτι τέτοιο, είναι πλέον ή υπαρκτό. Αποτέλεσμα αυτού είναι τα περιστατικά ανάνηψης, όπως λέγεται εγκεφαλικά νεκρών, που συχνά βλέπουν το φως της δημοσιότητας. Προφανώς στις περιπτώσεις αυτές, η επιστροφή στη ζωή οφείλεται σε λάθος διάγνωση του θανάτου, ενώ στην ουσία πρόκειται περί κώματος. Προς αποφυγή τέτοιων φαινομένων συνιστάται η γνώση, η εκπαίδευση και η επαρκής ενημέρωση των αρμοδίων γιατρών για τα σύγχρονα πρωτόκολλα διαγνώσεως του θανάτου, η επιμελής και ακριβής τήρηση των σχετικών οδηγιών και κανόνων, η επανάληψη των δοκιμασιών εντός των προβλεπομένων χρονικών ορίων, η βιντεοσκόπηση της όλης διαδικασίας και η τήρηση σχετικού αρχείου.   ΕΙΚΑΖΟΜΕΝΗ, ΤΕΚΜΑΙΡΟΜΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ Στην περίπτωση των πτωματικών μεταμοσχεύσεων, η λήψη των οργάνων προϋποθέτει τη συναίνεση του δότη, η οποία όμως συχνά δεν υπάρχει, χωρίς ταυτόχρονα να υπάρχει και κάποια ένδειξη άρνησης του. Η έλλειψη μοσχευμάτων και η παράλληλη δυσκολία εξευρέσεως δοτών είχαν ως αποτέλεσμα την επινόηση δυο όρων και προϋποθέσεων που εσχάτως χρησιμοποιήθηκαν ευρέως από τους αρμόδιους οργανισμούς και φορείς, βρήκαν τη νομοθετική τους κατοχύρωση σε διάφορες χώρες και προκάλεσαν έντονες συζητήσεις και προβληματισμό. Ο πρώτος όρος είναι αυτός της εικαζόμενης συναίνεσης, που σημαίνει ότι σε περίπτωση που ένας εγκεφαλικά νεκρός δεν έχει αρνηθεί εγγράφως τη μετά το θάνατο του προσφορά των οργάνων του, θεωρείται αυτομάτως δότης, οπότε και νόμιμα μπορούν να του αφαιρεθούν τα όργανα. Πιο ελαφρύς όρος είναι η τεκμαιρόμενη συναίνεση, που σημαίνει ότι αν ο εγκεφαλικά νεκρός δεν είναι δηλωμένος δότης, ούτε και έχει αρνηθεί εγγράφως, τη δωρεά των οργάνων, εξ αυτού τεκμαίρεται η συναίνεση του, οπότε νομιμοποιείται η αφαίρεση των οργάνων του. Η νομοθεσία αυτή χρησιμοποιείται στην Ισπανία, στην Αυστρία, στο Βέλγιο, στη Γαλλία και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες και έχει βοηθήσει σημαντικά στην αύξηση του αριθμού των διαθέσιμων οργάνων και κατ επέκταση στις μεταμοσχεύσεις. Παράλληλα όμως έχει έντονα αμφισβητηθεί διότι στην ουσία καθιστά τα σώματα μας δημόσια περιουσία.   Δίπλα σε αυτές τις μορφές συναίνεσης θα μπορούσε κανείς να τοποθετήσει και τη συναίνεση των συγγενών, η οποία φαίνεται να απολαμβάνει γενικής αποδοχής, αν και γι αυτό έχουν εκφρασθεί επιφυλάξεις και από ορισμένους θεωρείται αντισυνταγματική. Τα σχετικά ηθικά ερωτήματα που εγείρονται είναι και λεπτά και επιτακτικά. 1. Εάν και κατά πόσον δικαιούται κανείς να προσφέρει τα όργανα του και εκ των προτέρων να καθορίσει τη μετά θάνατο τύχη τους; 2. Ποια η αξία της προσφοράς των οργάνων, όταν αυτή γίνεται μετά θάνατο δίχως θυσία ή κάποιο κόστος; 3. Εάν η συναίνεση μπορεί να εικάζεται και ποιος είναι αυτός που μπορεί να εκφράσει τη μετά θάνατο βούληση κάποιου, όταν αυτή δεν έχει σαφώς και επαρκώς διατυπωθεί εν ζωή; και 4. Ποια η λογική που ελλείψει προσωπικής συναινέσεως του δότη, αυτή μπορεί να υποκαθίσταται από τη συναίνεση των συγγενών; Στη φιλοσοφική ηθική και νομική διάλεκτο το σώμα είναι αναπόσπαστο μέρος της προσωπικότητας του ατόμου, οπότε όταν παρέχεται εν ζωή η ρητή συναίνεση περί της μετά θάνατο τύχης του, νομικά τουλάχιστον, η αποδοχή της και η συμμόρφωση προς αυτήν διασφαλίζει τον απόλυτο σεβασμό των εκδηλώσεων της προσωπικότητας του αλλά και της αυτονομίας της βούλησης του. Από την άλλη πλευρά, η νομική άποψη ότι το πτώμα αποτελεί υπόλειμμα της προσωπικότητας οδηγεί εύκολα στο συμπέρασμα ότι η υποκατάσταση της βούλησης του νεκρού από τη βούληση των συγγενών του θα μπορούσε να αποτελεί προσβολή της προσωπικότητας του. Βέβαια, είναι δυνατό κανείς να ισχυρισθεί ότι ο ιδιάζων σύνδεσμος των συγγενών με το νεκρό τους, τους δίνει τέτοια δικαιώματα, ώστε στην περίπτωση που η μεταμοσχευτική ομάδα δοκίμαζε να αφαιρέσει όργανα δίχως τη συναίνεση τους, αυτό θα αποτελούσε προσβολή της δικής τους προσωπικότητας.   Το πρόβλημα γενικά της συναίνεσης δεν είναι τόσο απλό όσο φαίνεται εκ πρώτης όψεως, διότι συχνά συνδέεται με περαιτέρω περιπλοκές που στις περισσότερες των περιπτώσεων εγείρουν ερωτήματα τα οποία είναι πολύ δύσκολο να απαντηθούν. Ετσι, για παράδειγμα, τι γίνεται στην περίπτωση που κάποιος είναι δότης και έχει υπογράψει τη σχετική δήλωση, αλλά οι συγγενείς του για λόγους συναισθηματικούς (π.χ. δυσκολεύονται να δεχθούν τη διάγνωση του θανάτου και διερωτώνται μήπως έχει γίνει λάθος ή λειτουργούν στη λογική του λίγο ακόμα), ιδεολογικούς (π.χ. απορρίπτουν τον εγκεφαλικό θάνατο) κ.ά., αρνούνται να συναινέσουν; Τι γίνεται επίσης όταν μεταξύ των συγγενών υπάρχει διαφωνία και, ενώ συναινεί ο πατέρας ή τα παιδιά, αρνείται να δώσει τη συγκατάθεση της η μητέρα ή ο/η σύζυγος; Στις διάφορες χώρες οι νομοθεσίες ιεραρχούν τα πρόσωπα, το ερώτημα όμως είναι εάν τελικά μέσα στις τόσο λεπτές και φορτισμένες συναισθηματικά αυτές καταστάσεις και στιγμές μπορεί ο νόμος να επιβάλει τη λύση που προνοεί. Πέραν τούτων, το γεγονός ότι συχνά δεν ανευρίσκονται άμεσα κάποιοι εκ των στενών συγγενών, ή ακόμη σε μερικές περιπτώσεις δεν υπάρχουν τέτοιοι (π.χ. αλλοδαποί ή άτομα χωρίς δικές τους οικογένειες που ζουν μόνα τους και έχουν μόνον μακρινούς συγγενείς), θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα, μη υπαρχούσης αρνήσεως, να αφαιρούνται τα όργανα δίχως κάποια συναίνεση. Αυτό στην ουσία σημαίνει ότι τα όργανα δεν προσφέρονται από το δότη ούτε από τους συγγενείς του, αλλά αφαιρούνται από την πολιτεία, η οποία τα χειρίζεται και αποφασίζει σαν να αποτελούν περιουσία και κτήμα της.   Πιο ακραία είναι η άποψη ότι το σώμα δεν αποτελεί κτήμα του προσώπου αλλά ο κάθε άνθρωπος εξουσιάζει αυτό κατά τη διάρκεια και μόνον της ζωής του. Με το θάνατο του ανθρώπου η φροντίδα και επιμέλεια του σώματος περιέρχεται σε κάποια τράπεζα οργάνων, η οποία είναι και αρμόδια για το μέλλον και την περαιτέρω χρήση του. Υπό την έννοια αυτήν, η οικογένεια δεν συναινεί, αλλά απλά καλείται να αποδεχθεί ό,τι έχει προαποφασίσει η πολιτεία, η οποία και χρησιμοποιεί όπως θέλει τα νεκρά σώματα με κριτήριο τη δημόσια ωφέλεια. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ Ένα λεπτό πρόβλημα που δεν διακρίνεται με την πρώτη ματιά είναι ότι η χρησιμοθηρική αντίληψη που επικρατεί στις σύγχρονες κοινωνίες, σε συσχετισμό με την τάση αποδοχής και νομιμοποίησης της ευθανασίας, θα μπορούσε κάλλιστα να συνδέσει τις μεταμοσχεύσεις με την ευθανασία. Το επιχείρημα που ακούγεται είναι ότι, αφού κάποιος ούτως ή άλλως επιλέγει την επίσπευση του θανάτου του και ταυτόχρονα είναι δυνατό κάποια από τα όργανα του μεταμοσχευόμενα να δώσουν ζωή, θα μπορούσε σαν ύστατη πράξη καλής θέλησης να προσφέρει ιστούς και όργανα του σώματος του σε συνανθρώπους του. Με τον τρόπο αυτόν, ο θάνατος του και τον ίδιο θα ανακούφιζε και σε άλλους ανθρώπους θα χάριζε ζωή. Ορισμένοι λοιπόν προτείνουν άτομα που συνδυάζουν τη διάθεση ευθανασίας με την επιθυμία δωρεάς των οργάνων τους, με κάποιο τρόπο να καθίστανται εγκεφαλικά νεκροί. Δεδομένου μάλιστα ότι στην περίπτωση αυτήν θα μπορούσαμε να έχουμε και τη ρητή και εκφρασμένη συναίνεση τους, ξεπερνιούνται και όλα τα νομικά κωλύματα. Το ενδιαφέρον είναι ότι η άποψη αυτή ακούγεται πολύ εύλογη στη σύγχρονη αντίληψη και δείχνει να γίνεται εύκολα ηθικά αποδεκτή.   Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, ενώ η αφαίρεση των οργάνων, για την περίπτωση των λεγομένων πτωματικών μεταμοσχεύσεων, προϋποθέτει οπωσδήποτε τον ορθώς διαγνωσμένο θάνατο του δότη, συχνά ακούγονται φωνές που τοποθετούν τις μεταμοσχεύσεις σε εντελώς διαφορετική βάση από αυτήν της ζωής. Στην περίπτωση αυτή, ως προϋπόθεση δωρεάς δεν θεωρείται ο θάνατος του δότη, αλλά η βούληση ή η ποιότητα της ζωής του. Με άλλα λόγια, τα όργανα δεν αφαιρούνται μόνον όταν ο δότης είναι νεκρός, αλλά όταν ο ίδιος το αποφασίσει ή όταν η ποιότητα της ζωής του δεν θεωρείται με κάποια κριτήρια ικανοποιητική. Στην πρώτη περίπτωση προκρίνεται η αξιοποίηση της ευθανασίας, ενώ στη δεύτερη των φυτικών καταστάσεων. Βασικός εκπρόσωπος αυτής της αντίληψης είναι ο Dr. Robert Truog, ο οποίος, ενώ αμφισβητεί τον εγκεφαλικό θάνατο, κατά παράδοξο τρόπο υποστηρίζει τις μεταμοσχεύσεις από φυτικούς ασθενείς ή και ανεγκέφαλα βρέφη. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΛΙΣΤΑΣ Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπίσουν οι επιτροπές δεοντολογίας είναι η συγκρότηση της λίστας αναμονής των ληπτών για κάθε είδος μεταμόσχευσης με κριτήρια κατά το δυνατόν αδιάβλητα και αξιοκρατικά. Όσο μάλιστα το μεταμοσχευτικό χάσμα, δηλαδή η διαφορά αριθμού ληπτών και δοτών, διευρύνεται, τόσο η ανάγκη για ένα μόσχευμα γίνεται πιο επιτακτική και η υποχρέωση δίκαιης κατανομής των μοσχευμάτων επιβεβλημένη. Η λίστα πρέπει να είναι δίκαιη, να περιλαμβάνει όλες τις περιπτώσεις και για κανένα λόγο να μην παραβιάζεται. Οι υποψήφιοι λήπτες εγγράφονται στη λίστα αναμονής και η κατανομή των μοσχευμάτων γίνεται με βάση τα στοιχεία ιστοσυμβατότητας, το χρόνο αναμονής, την ηλικία- τα νεαρότερα άτομα έχουν προτεραιότητα-, τη γεωγραφική απόσταση από το μόσχευμα, το επείγον της καταστάσεως ή σε περιπτώσεις ορισμένων οργάνων (καρδιά, ήπαρ, πνεύμονες) το μέγεθος και το σχήμα του μοσχεύματος. Στα μεγάλα κέντρα του εξωτερικού προηγούνται οι έχοντες την εθνικότητα του κέντρου και έπονται οι ξένοι.   Στην Ελλάδα, η μοριοποίηση και συνεπώς η κατάταξη των ληπτών στην Εθνική Λίστα έχει ορισθεί με υπουργική απόφαση του 1996, το δε άρθρο 7 παρ.3 του νόμου 2737/1999 προσδιορίζει τα βασικά κριτήρια της. Σε όλα αυτά που προαναφέρθηκαν θα μπορούσε κανείς να εκφράσει τις ενστάσεις του ως προς το πόσο δίκαια είναι τα κριτήρια. Έτσι επί παραδείγματι η παράμετρος της ηλικίας θα μπορούσε να λειτουργήσει ρατσιστικά εις βάρος των ηλικιωμένων ατόμων. Από την άλλη πάλι πλευρά, αν η λίστα είναι βεβαρημένη με μεγάλο αριθμό υπερηλίκων ατόμων, τότε ο χρόνος αναμονής για τους νεαρότερους ασθενείς και το ενδεχόμενο συνακόλουθων επιπλοκών αυξάνει. Άλλο πρόβλημα που πολύ δύσκολα μπορεί να αντιμετωπισθεί είναι το τι πρέπει να προκρίνουμε ως κριτήριο προτεραιότητας, το επείγον του περιστατικού, που όμως έχει μεγάλο ρίσκο, ή το προσδόκιμο της επιβίωσης του μοσχεύματος; Και ποιος τελικά θα είναι αυτός που θα προσδιορίσει τα τελειότερα και πιο αδιάβλητα κριτήρια; Φαίνεται πως το πρόβλημα ξεπερνά τα μέτρα μας. Παρά ταύτα, τα υφιστάμενα κριτήρια είναι γενικώς αποδεκτά. Το τελικό ερώτημα είναι αν και κατά πόσον αυτή η λίστα στην πράξη τηρείται. Η δυνατότητα σκανδαλώδους ευνοίας των επωνύμων και ευπόρων ληπτών και ποικίλων ρατσιστικών διακρίσεων φαντάζει προφανής. Παρά ταύτα, τα πράγματα δεν είναι τόσο εύκολα στην πράξη. Η ανάγκη ιστοσυμβατότητας, το επείγον ως προϋπόθεση της καταστάσεως του λήπτη, ο χρόνος παραμονής στη λίστα, η γεωγραφική εγγύτητα προς το δυνητικό δότη, η αυστηρότατη νομοθεσία-όροι που πολύ δύσκολα μπορούν να παραβιασθούν-αποτελούν εγγενείς δυσκολίες στην παραβίαση των αυστηρών ιατρικών κριτηρίων προς όφελος των κοινωνικώς ευνοουμένων προσώπων.